Quelle organisation et quelle gouvernance pour les hôpitaux et cliniques ?

Quelle est l’organisation interne d’un Hôpital ?

Trois instances principales sont chargées de la gouvernance des établissements publics de santé : le directeur, le directoire et le Conseil de surveillance.

Le directeur, nommé par arrêté du Directeur général du Centre national de gestion (par décret du ministre chargé de la Santé pour les Centres hospitaliers régionaux et par décret du ministre chargé de la Santé et du ministre chargé des Universités et de la Recherche pour les Centres hospitaliers universitaires) est le représentant légal de l’établissement. Responsable de la gestion, il ordonne les dépenses et les recettes et veille au bon fonctionnement des services.

Le directoire, composé de sept membres (trois sont membres de droit, quatre sont nommés par le Directeur) est quant à lui un organe collégial, qui a pour missions de préparer le projet d’établissement, d’approuver le projet médical et de conseiller le directeur sur différents sujets : la gestion et les ressources humaines principalement. Le Directeur préside le Directoire, le Président de la Commission médicale d'établissement en est le vice-président.
Les membres du Directoire sont majoritairement des professionnels médicaux, pharmaceutiques, maïeutiques et odontologiques. 

Enfin, le Conseil de surveillance qui comprend trois collèges - représentants des collectivités territoriales, représentants des personnels hospitaliers, personnes qualifiées et représentants des usagers - est l’instance décisionnelle de l’hôpital. Il se prononce sur les orientations stratégiques de l’hôpital et contrôle sa gestion. Il peut également proposer des recommandations pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.

Quels sont les organes représentatifs et consultatifs ?

Les hôpitaux disposent également d'instances consultatives : 
La commission médicale d'établissement (CME) représente les personnels médicaux et pharmaceutiques de l’établissement. Elle est étroitement associée aux décisions relatives à l’organisation des soins et aux professionnels qu’elle représente. 
Le comité technique d'établissement (CTE) représente le personnel. Il est consulté sur différents sujets : le fonctionnement des services, la formation, la gestion des effectifs…. 
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) a également un rôle consultatif sur l’organisation des soins infirmiers, la formation des soignants, dans le cadre du projet de soins infirmiers et du projet d’établissement. 

Quels sont les métiers exercés dans les hôpitaux et les cliniques ?

Fin 2018, 1,36 million de salariés travaillaient dans le secteur hospitalier, public et privé. 
Le personnel médical représente 161 000 professionnels (12 % de l’ensemble des salariés hospitaliers) : 109 000 médecins salariés, 35 000 internes et assimilés et 17 000 sages- femmes. 84 % de ces salariés sont employés dans le secteur public. 

Le personnel non médical représente quant à lui 1,20 million de professionnels : 850 000 personnels soignants (dont 354 000 infirmiers et 287 000 aides-soignants) et 346 000 personnels non soignants (relevant des secteurs administratif, technique, de la cuisine…). Notons également que les établissements de santé font appel à du personnel médical libéral (non salarié). Ces professionnels étaient 42 000 au 31 décembre 20195, dont 84 % se trouvent dans les cliniques privées à but lucratif.

Les personnels intervenant dans les établissements publics sont en grande majorité salariés. Les personnels non médicaux des établissements publics de santé relèvent de la fonction publique hospitalière, mais les établissements peuvent également avoir recours à des agents contractuels, à durée déterminée ou indéterminée, ou à des personnels intérimaires. 

Dans les cliniques privées, les médecins exercent majoritairement en qualité de libéraux. Des praticiens hospitaliers peuvent aussi y être « détachés » et exercer comme salariés dans les établissements privés à but lucratif dès lors qu’ils participent à une ou plusieurs missions de service public hospitalier.

Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) accueillent quant à eux majoritairement des salariés de droit privé. Ils peuvent aussi faire appel à des professionnels libéraux. Les personnels des établissements de santé privés sont donc soumis aux dispositions du Code du travail, avec des conventions collectives qui varient selon le statut des établissements (à but lucratif ou non). [1]

Qui a autorité sur les hôpitaux et les cliniques ?

Le ministère chargé de la Santé

Le ministre de la Santé décide des grandes orientations en matière de santé, ce qui impacte l’activité des hôpitaux. A titre d’exemple, Olivier Véran a annoncé en mars 2022 1,5 milliard d’euros supplémentaires pour soutenir les établissements de santé. Il peut également dégager des budgets pour les projets d’investissement des hôpitaux. C’est aussi le gouvernement qui établit les circulaires budgétaires ou les différentes feuilles routes, comme la feuille de route soins critiques 2022-2025 qui vise à renforcer cette filière, notamment en cas de nouvelle crise sanitaire.
Au sein du ministère, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) a pour missions d’élaborer, de piloter et d’évaluer l’offre de soins, en fonction des objectifs de la politique de santé.

Les Agences Régionales de Santé (ARS) 

Les Agences Régionales de Santé attribuent le budget de fonctionnement des hôpitaux et des cliniques. Une autorisation doit être délivrée par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé pour les activités sanitaires et les équipements lourds mentionnés dans le code de la Santé publique. La délivrance de cette autorisation nécessite que soient remplies certaines conditions : répondre aux besoins de santé du territoire, lesquels sont précisés dans le schéma régional d’organisation des soins. Les établissements doivent également signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) qui précise le périmètre d’activité ainsi que les financements dont disposera l’établissement.
L’ARS exerce également un contrôle de la qualité des établissements. Elles s’attachent plus particulièrement à vérifier la sécurité sanitaire, le fonctionnement des établissements et les pratiques des professionnels.

La Haute Autorité de Santé (HAS)

La HAS est chargée de plusieurs missions au service de la qualité des soins. En premier lieu, elle certifie les établissements de santé français, c’est-à-dire qu’elle évalue la qualité et la sécurité des soins ainsi que celles des prestations délivrés par l’établissement. Elle recueille ensuite chaque année les indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS). Elle accrédite enfin les médecins et les équipes médicales pour les spécialités dites à risques. L’ensemble de ces résultats sont communiqués aux hôpitaux et cliniques afin qu’ils mettent éventuellement en place des mesures correctives.

Les élus locaux

Le conseil de surveillance, instance décisionnelle de l’hôpital, comprend trois collèges dont l’un comporte des représentants des collectivités territoriales. Son président est élu parmi les représentants des collectivités territoriales et les personnalités qualifiées. 

Quelles sont les fédérations professionnelles représentatives ?

La Fédération Hospitalière de France (FHF)

Créée en 1924, la FHF représente plus de 1 000 hôpitaux et plus de 3 800 établissements médico-sociaux. La FHF défend trois valeurs fortes : l’égal accès à des soins de qualité pour tous ; la volonté d’innovation et d’excellence dans les soins et l’accompagnement, l’enseignement et la recherche ; et la continuité de la prise en charge.

Elle réunit des hôpitaux de tailles différentes, ainsi que des EHPAD (Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) et des établissements assurant la prise en charge du handicap. Elle défend l’autonomie des établissements hospitaliers et médico-sociaux et travaille à la création d’un véritable service public de santé réunissant dans chaque territoire les professionnels des secteurs sanitaires et médico-sociaux afin d’améliorer la cohérence des parcours de soins et de vie.
https://www.fhf.fr

La Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Aide à la Personne Privés non lucratifs (FEHAP) 

Créée en 1936, la FEHAP met en avant les valeurs humanistes et solidaires du secteur privé non lucratif. En 1951, elle rédige avec les organisations syndicales la première Convention collective entre employeurs et salariés du secteur de la protection sociale : la Convention collective nationale du 31 octobre 1951. 
En 2008, elle prend le nom de Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne Privés non lucratifs. La FEHAP poursuit cinq missions : défendre les intérêts et les valeurs du secteur privé non lucratif ; conseiller ses adhérents dans les secteurs des relations du travail, des ressources humaines, en santé-social et en communication ; informer ses adhérents sur l’évolution de la législation et la réglementation ; promouvoir le secteur privé non lucratif auprès des pouvoirs publics, des usagers et du grand public ; former les professionnels « cœurs de métiers » et ceux exerçant des fonctions-supports, ainsi que les administrateurs sur les enjeux du secteur.
https://www.fehap.fr

La Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) 

Créée en 2001, la FHP rassemble 1 030 cliniques et hôpitaux privés qui assurent chaque année la prise en charge de 9 millions de patients. La FHP assume un double rôle. En aval, elle informe, conseille et assiste ses adhérents en matière économique, juridique et sociale. En amont, elle représente les cliniques et hôpitaux privés auprès des tutelles, du ministère et des syndicats de salariés de la branche. La FHP développe aussi des actions pour mieux faire connaître auprès du grand public la qualité de la prise en charge et leur rôle essentiel au sein du système de santé français. La FHP s'engage quotidiennement au service du public, fidèle à ses principes fondateurs : libre choix du patient et respect du pluralisme de l'offre de soins et attachement à une approche participative et concertée des problèmes de santé publique.
https://www.fhp.fr